แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภินันท์ ลุนศรี 1338700048122 22/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุพงศ์ วงค์แก้ว 1331500119771 25/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายถิรศักดิ์ รอดภักดี 1331500119658 07/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพงศกร นาจันทร์ 1331500117931 24/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสักรินทร์ คำสุข 1929100035998 03/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายตะวัน ลุนศรี 1331500118708 11/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐกิตติ์ พันธ์งาม 1339900993085 23/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนวัฒน์ สุวรรณคำ 1339901009516 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชาญวิทย์ ยศศิริ 1331500118201 23/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพงศกร ยศศิริ 1331500119704 15/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพงศธร คำแพง 1331500119399 21/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายเอกรินทร์ บุตรดาษ 1331500118074 23/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายธนพนธ์ หอยสังข์ 1331500118015 04/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายกิตติพล พันธะบัวศรี 1331500118163 14/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายธนากร น้ำเกลี้ยง 1331500119551 20/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายเจษฎา บุตระดาษ 1331500118104 27/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกนกกาญจน์ สิงห์ซอม 1338700044810 04/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงกาญจนา บุตรดาษ 1339900997218 26/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพรชิตา พลรัตน์ 1331500114435 26/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงธัญพร พันธ์งาม 1331500118805 23/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงปนัดดา พันธ์งาม 1331500117973 01/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงจีระนันท์ ยศศิริ 1331500117884 05/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงฐานิตา รัตนพันธ์ 1339700051272 18/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงจิราภรณ์ ยศศิริ 1331500119194 15/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงจันทราพร พันธ์พิมพ์ 1339900971553 14/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงศศิวิมล ลุนศรี 1331500119925 13/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงชุติศรณ์ อินทเดช 1331500119828 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงญาณภา เศษศรี 1929100031551 06/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงกรกนก ศรีขอดเขต 1331500118279 31/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงกนกวรรณ สนิท 1331500117922 21/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงรมิตา มัธยมนันท์ 1331500118112 26/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
32 เด็กหญิงเทพสุดา สังขพงษ์ 1331500118252 30/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
33 เด็กหญิงปนัดดา พลรัตน์ 1331500119259 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 11  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด