แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัคคเดช ศรีพัด 1209601614288 30/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิระศักดิ์ ลุนศรี 1331500119887 08/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอัศวิน เติบโต 1331500118333 15/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนพนธ์ บุตรดาษ 1331500118911 14/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพชรพล โลนงาม 1331500117914 21/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายทวี มีทา 1339901026470 04/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวัชรากร เกตุศักดิ์ 1331500120435 29/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพงศกร พงษ์ปลัด 1270200067504 12/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายถิรวุฒิ ลีลา 1331500119763 25/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนาถธิชัย ทองคำพงษ์ 1339900987565 03/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายอัฐศฎาวุฒิ โพธิ์ปรึก 1339900978761 15/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวรวุฒิ นันตะบุตร 1331500118155 10/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายโชคชัย มะโน 1331500119224 28/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปาริตา น้ำเกลี้ยง 1331500118449 01/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 นางสาวพัชราภรณ์ น้ำเกลี้ยง 1331500111703 01/06/2548 16 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปริญลดา เหมือนอุย 1749800457412 25/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงฟ้าใหม่ วังสองชั้น 1339900969915 03/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพัชราภรณ์ มัธยมนันท์ 1338700037520 08/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงณัฐชยา ภูหิน 1331500119330 11/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงณภัทร สำอางค์ 1329400088936 25/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงภัทราวดี ลีลา 1331500118627 31/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงสุมินทรา สิงห์ซอม 1100704000587 05/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงวิภาดา ทองด้วง 1929100035530 24/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงสิรินทรา แพงละลวน 1749800450191 24/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงอรนิภา พันธ์งาม 1331500119143 12/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงสุดารัตน์ บุตรดาษ 1331500118040 12/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 10  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด