แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทิวา ทิพย์รักษา 1331500120826 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตติศักดิ์ เกษมศักดิ์ 1800901395766 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพงศกร โพธิ์จันทร์ 1579901354491 08/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปิยะวัฒน์ ประทุม 1331500120079 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพงษ์ ยศศิริ 1339901028111 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนิพล ยศศิริ 1331500120541 19/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนันทภพ ยศศิริ 1331500120672 08/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสิทธินนท์ อุบล 1929901264774 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปัญญา มณีรอด 1101801604484 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวิโรจน์ เศษศรี 1331500120737 16/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายไทธนกร สิงห์ซอม 1339901025601 26/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายศรพิทักษ์ ลุนศรี 1331500120923 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายธนายุทธ ลุนศรี 1331500120486 08/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายอภิรักษ์ ศรีวีระ 1331500120567 16/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายเจษฎากร บุญรัตน์ 1331500120214 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายสมัย เศษศรี 1339901015133 19/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายอนุวัฒน์ ลุนศรี 1339901024159 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงน้ำเพชร พิทัศน์ 1309801599311 20/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปนัดดา น้ำเกลี้ยง 1331500120842 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงทักษพร แสงสุด 1331500120753 18/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงวรัทยา คำสุข 1331500120273 15/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงประภัสจิรา วังสองช้ัน 1339901016253 28/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอนงค์วรรณ วงค์สิน 1338700048424 22/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงสธารสินี สายบุดดี 1338700049234 14/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงเสาร์วดี สังขะพงษ์ 1331500120532 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงศิริพร ลุนศรี 1331500120141 24/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงธิดา สังข์เงิน 1218500037004 27/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 27 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด