แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิกรม์ น้ำเกลี้ยง 1331500121814 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนัทธวัฒน์ พลรัตน์ 1338700051239 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนนทกาฬ เกื้อเส้ง 1331500121733 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเจษฎา ขวัญอ่อน 1331500122063 20/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุวรรตน์ ลุนศรี 1338700051174 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจิตติพัฒน์ พันธ์งาม 1331500121491 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศุภเศรษฐ์ ลุนศรี 1331500121181 30/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพงษ์เทพ พตชิด 1331500121652 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายคุณานนต์ พันธ์ศรี 1331500121954 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายเมธาวี คำแพง 1331500118457 30/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธีรเทพ พันธ์งาม 1331500118724 14/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายสราวุธ ยศศิริ 1339901051199 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณัฐภูมิ ยศศิริ 1331500121113 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายภัทรพงศ์ วงค์เศษ 1331500121300 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายวุฒิชัย บุตระดาษ 1331500120460 07/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายพงศกร วงค์ชาลี 1331500121326 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายพีรพล ยศศิริ 1338700051981 13/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายจักรภัทร พลรัตน์ 1331500121571 04/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กชายสิรดนัย ยศศิริ 1331500121431 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสริดา สรสิทธิ์ 1331500121601 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงปลายฟ้า บุญขันธ์ 1331500121199 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปัณฑิตา น้ำเกลี้ยง 1331500121369 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงโชติกา พลรัตน์ 1331500121130 17/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงมนธิชา วงษ์แก้ว 1331500121270 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงลัดดาวัลย์ พันธ์พิม 1331500121415 13/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงอันชลีพร สิทธิคำ 1338700051212 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงณัฐริกา พันธ์งาม 1103300276486 27/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงจันทิมา สารภาพ 1339901047931 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงสกาวเดือน วิงวัน 1331500114818 25/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงอารยา น้ำเกลี้ยง 1100704146972 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงกนกวรรณ คำศรี 1331500121580 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 28 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด