แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบาง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัครพนธ์ จันที 1331500120303 04/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปัฐตภีร์ นามวิชา 1331500122730 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอธิวัฒน์ แก้วเชียงทอง 1331500120711 15/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนาวิน โมทอง 1331500121237 11/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศิวะภัทร กำเนิด 1331500120028 02/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรภัทร แสงสกุล 1331500121261 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงเกวาลิน อ่อนลมูล 1339901041801 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพิมพ์วิไล ศรีนอ 1209601662631 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงขวัญจิรา ศิริยา 1331500121938 29/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด