แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองนาเวียง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชนนท์ โลหะชาติ 1339901071416 31/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายญาณวุฒิ คำอุดม 1100401473748 08/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงปนัดดา แพงศรี 1331500122004 08/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงวรนุช กุนคำ 1669900649896 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงณัฐธิดา ดอยชัยภูมิ 1103400179024 02/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด