แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านลุมภู ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจิรวัฒน์ กระโชรัมย์ 1339700058501 23/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนพรัตน์ ดวงดาว 1711200058234 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายน้ำฝน พันคำภา 1339900985651 18/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนาวัฒน์ อินทะลาด 1730201499489 25/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพัสกร ยศศิริ 1331500120818 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนูสิทธิ์ คำแพง 1331500122616 03/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนันต์สิทธิ์ คำสุข 1339901069241 12/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพิทักษ์ ขาวสลับ 1331500122527 20/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศุภกร วงแก้ว 1209702575270 29/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีรเทพ ศรีชัยบาล 1331500122411 04/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงดลพร ชุมชัย 1331500121482 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงหทัยชนก ผิวขาว 1218500039180 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงธนษร คำแพง 1331500122624 03/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุจินดา มาตรพร 1469900867518 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงรุ่งทิวา ดาดี 1331500122594 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพลอยไพลิน พะพิมพ์ 1331500121989 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกนกอร โชติ 1339901045831 17/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสุทิตา พันณรงค์ 1331500122314 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสมชาย แพทย์มด 1331500121229 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงจุฑารัตน์ ทันที 1339700056975 31/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด