แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบัวระรมย์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทนงศักดิ์ สายยา 1331500121474 19/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวีระพนธ์ ประจันบาล 1101801616555 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภัทรพงค์ สุพลวงค์ 1339901053035 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนรินทร อินธิเดช 1339901033433 11/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุริยะวุธ ทองมูล 1339901049810 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายขจรศักดิ์ บัวศรี 1331500120346 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศรัณยภัทร สายยา 1339901037846 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทักษ์ดนัย ทิพย์รักษ์ 1331500120800 30/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภานุวัฒน์ ตีเงิน 1339901047001 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอัครพนธ์ ศรวิชัย 1331500120133 17/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชญาดา โทตันคำ 1339901023632 08/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงทักษอร ศรวิชัย 1331500122055 19/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรารัตน์ เทพมาลา 1339901040294 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด