แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านยางน้อยตองปิด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภานุกูล สมวงค์ 1339901051326 29/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศิณะ สะเดา 1331500121059 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายยุทธนา สมวงค์ 1331500122039 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชยพล ศรีปัตเนตร 1250101738338 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรวัฒน์ ชุมพล 1103200190491 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนชาติ จันทร์สว่าง 1341501515662 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพรนภัส อินธิเดช 1339700054255 10/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณัฐรินันท์ จริงดี 1339901030922 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปัณณพร กายะนะ 1339901040146 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด