แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสะเต็ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศิริศักดิ์ บัวงาม 1331500121750 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเมธัส สุวรรณวงค์ 1331500122799 27/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเจตพล อ่อนเกษ 1331500120613 02/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนัชชา นามวิชา 1338700052774 10/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอำพล หาลาภ 1339901070134 19/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงนิตยา ทุ่งมน 1331500122691 17/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพิชญาภา ยศศิริ 1339700053801 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพัชราภรณ์ เพ็ชรกำจัด 1331500121695 16/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพัณณิตา คำแดงไสย 1339700054026 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจีรนัน เกษาหอม 1331500121849 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปิยธิดา บุญเอนก 1331500121806 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอัญชสา มาลา 1331500122471 18/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจิรภา พลยางนอก 1104301227439 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด