แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคูบ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุภสิน สิงห์ซอม 1331500114281 07/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภูมินทร์ ภูสำโรง 1331500115750 23/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 นายประวิทย์ บุญรัตน์ 1339700036656 11/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายดรัณภพ วงศ์ดาว 1339700036451 25/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศักดิ์ชัย บุญรัตน์ 1339700041129 27/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีระยุทธ สายชาลี 1339700037903 07/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเทพพิทักษ์ นักเทศน์ 1339700037237 09/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนันทิพัฒน์ บุญรัตน์ 1331500115679 13/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชัชนันท์ นันทา 1331500114346 17/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายศุภชัย จิตหาญ 1339900903639 22/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายเทพพิทักษ์ ประทุมแก้ว 1100703908755 29/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายกายสิทธิ์ พรำนัก 1331500115903 15/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 นางสาวภัทราวดี จันทรมาตร 1118700076331 15/03/2548 16 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุดารัตน์ นัทธี 1331500116152 31/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงภัชรี จุเรศ 1609700277197 19/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงน้ำเพชร สิงห์ซอม 1339900929361 21/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงชุติกาญจน์ พิบูลพงษ์ 1339700036478 26/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนรีกานต์ ใจกล้า 1560101620890 21/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงณัฐวิภา จันทรมาตร 1118700101548 28/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงศรุตา สิงห์ซอม 1339700038934 03/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กชายณัฐวุฒิ อุระมา 1469900754063 30/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 12  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด