แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคูบ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิสิทธิ์ สิงห์ซอม 1331500115962 21/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวัฒนธร ศรีโคตร 1339900907979 29/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายต้นหนาว ณ สามพระยา 1104000170942 08/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐวุฒิ สิงห์ซอม 1339700036729 06/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจักรภัทร สิงห์ซอม 1331500114273 01/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายศราวุฒิ สุรสิงห์ 1339900908436 30/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศุภชัย สิงห์ซอม 1209000262042 19/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภานุวัฒน์ สิงห์ซอม 1331500116195 08/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศักดิ์นรินทร์ ศรีแก้ว 1339700039582 08/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายมังกร สิงห์ซอม 1339700036524 02/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพิภูษณะ ประจญ 1339900900117 18/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายกิตติคมน์ ศรีด้วง 1339700036885 18/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงฤทัยรัตน์ สิงห์ซอม 1339700034921 07/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวรัญญา ลุนสอน 1119902330310 25/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุภาวดี ตาแสง 1331500115768 24/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปิ่นนลิน ปัจโส 1339700037504 21/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพิมผกา กันภัย 1339700035749 22/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนันทัชพร สิงห์ซอม 1331500116420 14/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด