แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคูบ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนากร พงษ์พิลา 1339700042311 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฏฐกรณ์ อัมภรัตน์ 1102400211440 02/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชินวุฒิ สิงห์ซอม 1104000200728 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายรพีพัฒน์ นาคเครือ 1720900343488 29/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจิรพงศ์ บุญรัตน์ 1339700045175 17/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนโชติ บุญรัตน์ 1331500118341 15/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจักรชัย ภาคผิวนวล 1139800133787 29/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทินภัทร บุญเต็ม 1339700041960 10/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชานนท์ บุญรัตน์ 1331500118414 27/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอภิภูมิ พละศักดิ์ 1100801614349 22/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายสรวิชญ์ กอยฟอง 1339700046295 06/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายแบ่งผลิตโชค นาคเครือ 1101501352421 26/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายสุกฤษฎิ์ ขันชาลี 1339700044471 09/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายธีรวัชร บุญรักษา 1338700044763 02/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายธนโชติ เจียมทอง 1101801533897 13/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกัณทมาศ เชื้อคำฮด 1339700043644 14/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวรนุช ทองสมุทร 1331500117213 17/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพิชชาพร ปัจโส 1339700044578 15/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงศิริวิภา จันทร์ถา 1339700042044 16/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพรชิตา สุระเสน 1331500118236 27/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงปาลิดา พันธ์มะลี 1331500118091 24/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงสุทธิดา สอนสุภาพ 1331500116837 21/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงปริตา สิงห์ซอม 1339700046074 19/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงภัทรานิษฐ์ วงชาลี 1339700044004 02/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงศศิประภา สร้อยจิตร 1209000386884 18/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงอธิชา ใหญ่ผา 1331500117761 15/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 26 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด