แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคูบ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุริยา จันทจิตร 1339901005286 26/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐนันทน์ สิงห์ซอม 1189900490921 21/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีระวัฒน์ ศิรินัย 1347300003791 26/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพิทยุตม์ สิงห์ซอม 1339700052376 01/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพล สิงห์ซอม 1339901019775 04/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวัฒนา แก้ววงษา 1331500119305 04/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนที มณีเนตร 1331500119101 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรภัทร จันทร์สมุทร 1339900982237 17/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกฤษติชัย จิตหาญ 1331500119950 21/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอดิเทพ สิงห์ซอม 1339700047674 18/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายเสกสรรค์ พวงมะลี 1339901018540 16/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายจันทกานต์ เศษศรี 1339700049880 05/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายธนพัฒน์ พรมมาสุข 1339700047917 01/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายศุภกิจ สิงห์ซอม 1339700049227 26/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายพันกร สิงห์ซอม 1749800468384 24/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายเธียรวิชญ์ ดาดี 1101801602902 10/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายจิระวัฒน์ ศิริจันดา 2331500024477 01/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงน้ำฝน บุญรัตน์ 1103500084742 26/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงแก้วใจ เบาสันเทียะ 1339901020528 10/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงชรินรัตน์ พลรัตน์ 1339700050870 28/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงจินต์จุฑา เชื้อสา 1339700049341 30/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงณัฏฐนิช ธนะวงค์ 1339700047291 26/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงปนัดดา คำโสภา 1339700047381 30/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงจิรัชยา สิงห์ซอม 1101501407110 24/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงรัตนาวดี เฉวียงวาส 1339700052155 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงสุฑามาศ เทียมคำ 1339700052732 27/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงขวัญจิรา แซ่ลิ้ม 1339700051337 25/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงสุพิชชา สิงห์ซอม 1339700051116 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงรัตนกร นวะสิมัยนาม 1331500120001 24/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กชายธีรชัย เปลื้องผล 1147200002701 01/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 23 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด