แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคูบ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสรนันท์ สิงห์ซอม 1331500122217 18/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายราชัน บวชกระโทก 1331500121253 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอนุวัฒน์ ปราบทุกข์ 1102170120634 13/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพิรภพ เทพเสนา 1339700055090 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศรัณย์ พันธ์มา 2331500024507 16/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนภัทร สิงห์ซอม 1339901043293 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรพงษ์ สีทน 1339700053224 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกรวิทย์ สมจิตต 1349901642537 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภัทรพล อำทะวงษ์ 1339700051523 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอณุกูล สามารถ 1749800497198 01/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายอุเทน วงบุตร 1339901054422 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายพีรพล แก้วรักษา 1339901036513 09/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายสงกรานต์ สิงห์ซอม 1331500122667 13/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายธันญา ใจเรือง 1339600191803 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายธีรวัฒน์ รัตนพันธ์ 1339700057327 27/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายชวกร สิงห์ซอม 1339901059599 14/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายปิยวัชร์ แซ่โง้ว 1749800503589 02/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงมลิวัลย์ สิงห์ซอม 1331500120851 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกานต์สินี สิงห์ซอม 1120500136227 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปิยธิดา ลุนศรี 1339901037951 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงลดาพร หงษ์ทอง 1331500120320 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงกาญจนา สิงห์ซอม 1339901064525 30/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงนรมนต์ จันทรมาตร 1118700163837 16/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงคริษฐา วงชาลี 1339700056118 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงนิชาดา แพรม้วน 1738700099319 25/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงณัฐณิชา สีสงคราม 1103101080131 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 20  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด