แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสะพุง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุกลวัฒน์ คำสุข 1331500122497 20/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธวัชชัย ไกรเพชร 1339700054816 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิทธิพันธ์ุ จันทร์ลุน 1339700057114 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายคฑาวุธ มะโน 1331500120095 01/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจักรภัทร ศรีโพธิ์ 1339600197607 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนพล สิงห์เนตรนอก 1449100084616 03/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปภาดา เสียงเพราะ 1339700055260 11/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศิริวรรณ วรรณพงษ์ 1339700053623 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด