แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศกร โพธิ์ขาว 1339900940038 03/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสรวิศ วินสา 1339700036541 01/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนันทะชัย จันทร์เพ็ชร 1339700038781 20/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุคลวัฒน์ ศรีรักษา 1339700036362 21/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวันเฉลิม สมหวัง 1339700039019 09/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐพล อยู่เย็น 1102300125860 21/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเอกราช ขุนเมือง 1339700040432 13/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสุรยุทธ ช่อจันทร์ 1339700038357 27/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติวัฒน์ ร่วมใจ 1339900933163 26/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอภิรักษ์ พิเดช 1331500115334 18/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกัญญาภัค นรดิษฐ์ 1339700038195 13/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอรวริน สุภีร์ 1339700036371 21/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงธิดาพร อาปัดชิง 1368900032581 06/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเจนจิรา ทำดี 1339700037911 29/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกัณฐิกา ภูติยา 1331500115351 22/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงทัศนาวดี ทองทิพย์ 1331500114605 13/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพุฒินาท ทองเขียว 1331500115377 16/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงประกายเพชร หมื่นคำ 1339900916404 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงดาวประกาย หมื่นคำ 1339900916412 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงกฤติยา โยงทองหลาง 1339900910236 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด