แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจิระพัฒน์ ภาคภูมิ 1430501557495 15/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพงศธร ประจิตร 1331500118228 26/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤตินันท์ นิลสิงห์ 1339900967955 16/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐพล สุระโท 2339900040931 08/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปิยะวัฒน์ แสงสกุล 1339900970719 09/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายมนัสวิน ไฝชอบ 1339900984361 02/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณิชคุณ สุระเสน 1149901005792 25/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอนุชิต โยธี 1339700046783 12/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงบุญฑิตา ธงชัย 1339900977209 03/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเมฑิฆัมพร แซ่จง 1209501226642 04/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสกาวเดือน ภาษี 1339700045205 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุนิษา จุลแดง 1339900949795 24/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐชา ประสานพันธ์ 1331500117230 21/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนภัสสร ขันชัย 1103300262981 08/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชมพู่ กำเนิดกลาง 1819200027611 26/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงณัฐธิดา ธานี 1339700041765 01/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด