แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงษ์สิทธิ์ สระทอง 1339700052163 13/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุชา ประจิตร 1339900989207 18/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนพรัตน์ ราชรินทร์ 1331500119267 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเจษฎาภรณ์ พิมพ์สวัสดิ์ 1339901012061 27/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายรัฐชัย บุญชู 1339700049511 11/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภานุพงษ์ แย้มประโคน 1339700050195 23/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐพงษ์ มะโคตร 1459901328319 30/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวิรดา จันมลตรี 1339901020030 05/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปัญญารัศมิ์ ดวงอาจ 1331500120621 05/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงญดาพร มูลมี 1399900360121 08/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงหทัยรัตน์ จุลแดง 1339901008277 20/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธัญพิชชา สีมัยนาม 1339700051345 25/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด