แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทินกร ไฝชอบ 1101501411419 26/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเสกสรร ยินดี 1339901027603 13/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายทินกร ปัจเวก 1339700054689 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวีระพงษ์ บุญรินทร์ 1339901031228 19/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชลธี ภาคพรม 1319901274392 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพงศกร แก้วรักษา 1339901048538 08/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนุวัฒน์ สูงยิ่ง 1331500121504 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชัยนันท์ อินทร์งาม 1339700055103 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงชรินรัตน์ นันแก้ว 1339700056223 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด