แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลอำเภอน้ำเกลี้ยง(เขิน) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชัชนันท์ ธุระพันธ์ 1102900208341 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกษิดิ์เดช ชินวงค์ 1339901035452 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนากร วงค์แสง 1331500121091 13/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสิทธิชัย นวลศิริ 1339901023543 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพล ทิพย์รักษา 1968700029068 09/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายคมกฤต สังคะสาย 1338700049820 01/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐภัทร พิมเสน 1339600207211 09/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสุรเสกข์ เยี่ยมชัยภูมิ 1338700051760 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปภาวิน ต้นวงษ์ 1199901253079 22/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายมงคลชัย นางวงษ์ 1339901034642 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายชานนท์ สายทอง 1331500120184 01/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายขวัญทวี เสาะใส 1102004056697 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายวิศรุต แสงสิงห์ 1331500120087 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธิชานันท์ วงศ์แสง 1412101111301 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสิรินทรา แม่นทอง 1339600201051 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปลาตอง สุพรม 1339901039822 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศุภาพิชญ์ พูลสุข 1338700049188 09/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวิกาญดา วงค์แสง 1339901028286 21/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงวนัชภรณ์ ทิพย์รักษา 1338700051905 07/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงวิภามณี แสงสิงห์ 1339901040227 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงพรชิตา ประกอบแก้ว 1331500120788 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงวรกานต์ พรมตา 1104301177997 01/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงพรศิริ ยินดี 1338700051328 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงน้ำเพชร สิงห์ซอม 1339700053119 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงนันณภัทร อุ่นเรือน 1102170127060 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงนิชานันท์ สิริพัฒน์ 1331500121555 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงประกายแก้ว รองทอง 1339600205286 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด