แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนหนองสิม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายคิรากร ฝอยทอง 1338700044283 20/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายญานาธิป อุดหนุน 1104301000841 02/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนภสินธุ์ วงษ์นิล 1219901145305 03/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐชนน ขันสุวรรณา 1118400029353 02/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงศิรประภา เพ็งกระจ่าง 1400600259450 31/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปัญญาพร ทิพย์รักษา 1338700043333 02/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงจิรภิญญา พิมสมัน 1331500116985 19/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจิตรสินี พันธุ์ชาติ 1331500116829 24/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด