แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนหนองสิม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนากร บุญเสริม 1339900996009 16/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเลิศพิพัฒน์ วรรณบล 1218800048141 30/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนันทชัย นนตา 1338700045344 15/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวันชัย นิระพงษ์ 1339900987107 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปิติธสวัสดิ์ ศรีเสริม 1339900995584 12/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายรัชพงษ์ ศรีเสริม 1339900993964 31/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกิตติธัช หมื่นสุข 1338700047240 05/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอุดมรัตน์ ทวีกาล 1339900982598 11/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพัชรพร ชมภูพื้น 1331500118864 10/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกนกวรรณ ไก่แก้ว 1339901017683 10/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงจิรัชยา ศรีเสริม 1129902096384 06/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสิริกรรญา คำลา 1339900981575 10/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวาริณี วาจาสัจ 1338700046430 03/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพรปวีณ์ สาตรา 1331500119810 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวนัชพร บุญเพ็ง 1104301096679 21/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงณัฐธิดา ปัญญา 1218800048397 14/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 16 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด