แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนหนองสิม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธันยธรณ์ วงษ์สุธน 1103200184571 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรวิชญ์ ทองบาง 1219901270975 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนันทพงค์ บุรัสการ 1338700049871 04/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอังคารัตน์ ชื่นตา 1331500121393 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกันตพัชร พันธ์คำภา 1338700051786 29/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายรังสิมันต์ บัลลังค์ 1339600209664 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกฤษฎา พรมสุข 1331500121539 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรวัฒน์ แสงสันต์ 1339901039130 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเมธาพร สุขเสริม 1339600187857 11/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุกัญญา สายแก้ว 1339600197330 01/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกิตติมา ช่วยหนู 1209601651761 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจุฬาลักษณ์ ปะริวันตัง 1339901046420 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรรณภัทร จันเกษร 1209601661812 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพลอยไพลิน ศรีดี 1339901018043 14/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด