แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเหล่าฝ้าย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวีระวัชร สิทธิเจริญสุข 1339700056029 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนพนธ์ โคบาล 1129600043342 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจุฬานนท์ วงศ์คำจันทร์ 1339901050141 21/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายคงวิชญ์ บุญเกิ่ง 1331300152171 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเมธาสิทธิ์ อนันต์ 1339600210603 24/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายบุญฤทธิ์ ไชยเกิด 1331300152627 07/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปวรัฐ สุภาสังข์ 1458700059603 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนาวุฒิ ไชยเกิด 1331300152945 27/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอนันดา อนันต์ 1331300152295 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปิยดา พัดโท 1339700056568 06/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุพัตรา แสนทวีสุข 1339600194667 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอริศรา พิลา 1100202017084 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพัทรชยา จารุชัย 1149901158483 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงภัทราภรณ์ อนันต์ 1339700053593 24/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงธัญจิรา ทำอินราช 1331300152210 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอรอุมา บุราณก้านตรง 1901001189451 16/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงยุวดี สุดารักษ์ 1339700054981 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอัญชิสา พันคำภา 1339600200322 18/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงดาริน พื้นผา 1339700057262 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 17  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด