แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหยอด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติโชค วงศ์สง่า 1458700058470 05/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภกร ทองนอม 1339700053747 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภานุวัฒน์ กรส่งแก้ว 1331300151701 22/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐวัตร พรทิพย์ 1339600203976 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงสุธินันท์ ชมคุณ 1331300152317 18/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงศิวาลักษณ์ พละศักดิ์ 1339600207491 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุรางคณา แซ่พ่าน 1529902414722 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศศินันท์ ขาวสลับ 1331300152660 16/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 0 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด