แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเวาะวิทยาคม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนวปดล ชุมหิรัญ 1331300146490 04/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสมชาย เตชะชื่น 1103704183901 11/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรัฐภูมิ สุนสนาม 1339900940810 06/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธราเทพ อินธิราช 1501901113951 17/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนกฤต นามโคตร 1331300146317 07/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชินกฤต บุญทัน 1339600137710 08/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงศิรินยา โพธิ์ศรี 1331300147577 02/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอภิญญา มะลิลา 1331300147046 23/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกุนจิรา โคตรแปร 1339600129202 03/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงฐิตากร ลครศรี 1331300145205 30/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชลธิชา ไชยโคตร 1739902274503 08/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด