แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเวาะวิทยาคม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศกร ไชยโคตร 1331300148310 02/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรภัทร สุขศรี 1331300148999 05/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนพดล พาชื่น 1331300148425 24/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสุภิชาติ พาชื่น 1331300149634 14/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายมนัญชัย วงศ์แสง 1331300148654 19/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพลศักดิ์ เกษามา 1331300149031 08/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพรรณกาญจน์ พันคำภา 1331300149626 12/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวิราวัลย์ แม่นทอง 1959901067383 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอาทิมา ริกำแง 1100703971741 26/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชินาธิป พูลสุข 1104200599268 14/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนันทกา ทิพย์รักษา 1339600161203 12/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด