แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเวาะวิทยาคม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชนาธิป มณีรัตน์ 1331300151230 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศราวุธ ขันทอง 1239900493130 31/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐนันท์ ว่องไว 1339600195019 26/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิตติพัฒน์ ไชยเกิด 1339901027999 19/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศรีสยาม อินทราช 1339900976245 25/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงกัญญาพัชร จูแจ่ม 1331500119313 07/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงฐิติชญา ตรีคำ 1339901028669 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงธิดาพร อุ้มญาติ 1139900595898 04/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปริญลักษณ์ สารีพันธ์ 1101000183227 23/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอนันตญา มะลิลา 1331300150004 10/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรลภัส พิภาชัย 1339700049898 06/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอภัชญา วงศ์พิลา 1339901011375 19/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด