แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองกุงสนามชัย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติโชค วิชา 1339600200641 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรไนย ดวงแก้ว 1339600203356 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพงศกร สิมมา 1349901671324 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวิทยา วรรณทา 1139600508906 25/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายบดินทร์ อินทารา 1508700096095 25/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายมีชัย ดอมไธสง 1339600205049 11/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรัฐภูมิ สารสุข 1119902495416 09/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกัลยรัตน์ พันธ์กิ่งทิพย์ 1331300151477 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวรลักษณ์ ศรีสุข 1339600203259 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปวันรัตน์ ก้านแก้ว 1470201233341 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด