แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนสมบูรณ์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรายุทธ ยศศิริ 1331300151001 19/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเสฎฐวุฒิ พิมพ์แก้ว 1331300152228 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนกฤติ มูลเพ็ญ 1331300152368 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเกียรติศักดิ์ คำมาตย์ 1331300152082 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภัทรพงษ์ คำแพง 1339600210859 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสินณราช ลุนศรี 1331300151221 09/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรุ่งตะวัน ลุนศรี 1339600198638 18/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศุภกฤษ อุระวงค์ 1339600193881 08/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพริมา สิงห์ซุย 1339600202970 19/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอรจิรา ประทุม 1339600191510 05/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงทิฆัมพร เหลาสิงห์ 1331300151345 16/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐณิชา อำไธสง 1739902452738 22/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวิชญาดา อัดจันทึก 1339600194926 25/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงศุภกานต์ แพงแสน 1331300152058 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด