แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนสมบูรณ์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุวัฒน์ชัย สุขสาร 1331300151264 20/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสังขกร บุญใหญ่ 1339600197950 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพงษ์ วงค์สิงห์ 1349901610503 25/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนุชิต อุระวงค์ 1339600191111 03/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศักดินนท์ ขวัญแก้ว 1331300151299 30/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกฤษนัย บังศรี 1331300152261 21/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงศิรินภา คำแพงจีน 1339600208218 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงรุ่งอรุณ แจ่มแจ้ง 1339600205847 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงนิศานาถ มังษะชาติ 1129600041676 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจีรนัน คำสุข 1331300151574 27/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงฐิตินันท์ สุวรรณสิงห์ 1331300152619 06/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงบุญญาทิพย์ คำแสนราช 1331300151566 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอภิญญา สารสุข 1409903780979 07/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด