แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหิน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวัตร ทัดกลิ่น 1140300110046 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนชาติ สุเพ็ญ 1339600220579 19/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพล นาคำมูล 1331300152104 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสุรศักดิ์ ศรีสุข 1339600196872 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชิตพล โมสาลี 1339600220935 25/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายประวิทย์ บุญใหญ่ 1209702511972 19/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกิตินันท์ ลีสี 1339901068474 05/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงธิดารัตน์ สุเพ็ญ 1347300006154 10/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกชกร สีดากุล 1339600219775 10/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพาณิภัค กุลบุตรดี 1339600194560 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวิชญาพร บุตรธรรมมา 1339600209559 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอภัสสร นาคำรอด 1331300151809 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพลอยรุ้ง หลาบคำ 1339600220773 21/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณัฐกาญจน์ คนคง 1379900424625 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงณัฐณิชา วรรณประภา 1339600204581 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวนิดา ภูบังดาว 1339600202163 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกัลยกร พิมเสน 1339600206762 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงดารากร สุเพ็ญ 1103200168754 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด