แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโคกสะอาด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชนกันต์ จำนงค์บุญ 1339600200977 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุกลวัฒน์ ประสานตรี 1331300152066 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธัญกร คำภูดี 1104000264858 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนาพิสุทธิ์ ศรีไสย์ 1209702552377 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิรภพ แก้วเคนมา 1331300151612 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัทภพกร อัมภรัตน์ 1339600214145 15/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอดิเทพ วิชาชัย 1339600205138 11/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายคณิศร สุวรรณสิงห์ 1331300153135 14/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธีรวัฒน์ ทุมมานาม 1339600212673 25/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพงศกร ศรีหาบุตร 1339600203615 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายวัชรพล สุวรรณวงศ์ 1339600209761 13/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนกฤต ศรีนวล 1339600213998 13/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายกฤตวัฒน์ คมใสย์ 1339600196309 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายธนโชติ เชื้อชาติ 1279800276498 25/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายจิราวัฒน์ ปัญญาวัน 1339600221192 27/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายธนกฤต พงษ์พิมพ์ 1339600200705 24/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายนาวิน สุขหุ้ม 1339600217497 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวริษฐา พื้นพรม 1339600216148 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพิมพ์รภัส ป้องเศร้า 1339600198280 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงนวรัตน์ สายไชยสาน 1339600200250 15/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงปิยะดา วิชาชัย 1331300151213 16/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงธนภรณ์ ดวงแก้ว 1620301205097 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงจอมขวัญ แถวอุทุม 1349901697005 03/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงมัณฑิตา ไชยมา 1339600201361 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงเปรมพิชา วิชาชัย 1339600204352 01/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงเขมจิรา วงศ์ใหญ่ 1208900001953 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงศศิวิมล คำภูบาล 1339600195183 29/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 12  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด