แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านม่วงเปเหมือดแอ่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนพงษ์ ไชยธรรม 1331300152589 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายขัตติพงศ์ ประวันเณน์ 1339600202406 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐภัทร มือมิน 1339600186516 19/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงศุภวดี การบรรจง 1349901686640 09/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงบัญฑิตา ปุระมงคล 1349901658476 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงนันธิดา บุญมาทน 1339600205405 15/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปภาวี ทองเนตร 1331300151990 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด