แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนดู่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชนะพล คำวงค์ 1331300151841 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรวิชญ์ สายพฤกษ์ 1379400021793 04/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจันทกร จูมสิมมา 1349901670280 20/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤษณะ จอมพันธ์ 1349901672916 31/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงพนิดา บุญรักษา 1339600194900 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงจรรยาภรณ์ จอมพันธ์ 1349901672932 31/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสรธิญ ภาดี 1104200567811 16/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพิชญ์สิณี เจริญเชาว์ 1339600218540 20/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิชญาภรณ์ โคตรวงค์ 1331300152520 03/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสายหมอก วงเวียน 1309903743438 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด