แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนพณัฐ พรหมอุดม 1104301050156 29/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพศิน ทำสะอาด 1250101695086 16/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพล ชัยชนะ 1339600150708 20/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวีระภัทร สวัสดี 1103200133055 27/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชินกร กุลพรม 1339600160355 01/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐภาส ชนะนิล 1349901502328 27/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายโสภณวิชญ์ โพธิ์ชัย 1349901552589 10/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกิตติพิชญ์ งามผิวเหลือง 1118700112205 24/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพุทธิพร เสียงดี 1331300148719 14/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจิรโชติ โพธิ์ชัย 1339900943851 03/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงภัทรภรณ์ ธิวันดา 1339900947342 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศศิภา พงษ์ลุน 1339600160002 27/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอริสา บุตรทนา 1331300149014 05/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเบญญาภา แสนบุตร 1103100972756 16/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงรุจิรา พิลามาศ 1331300149391 24/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวนิดา พิลามาศ 1331300148778 26/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปราญชลี สัพพะโส 1339600159233 13/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงภิรมย์ภรณ์ สีใส 1339600164385 03/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด