แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศักดิ์พิพัฒน์ รุจิโพชน์ 1349901672029 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวีระพัฒน์ สายน้อย 1331300152597 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิริกร จันทร์อร่าม 1349901688685 20/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายถาวรพงศ์ พงษ์ลุน 1339600212207 16/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศุภณัฐ ชัยภักดี 1331300150551 07/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอนุกูล พงษ์สุวรรณ์ 1119902497443 21/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสถาพร สุระวุธ 1349901640518 04/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายปวีณ มูลเพ็ญ 1339600214579 23/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติพัฒน์ เดชอุดม 1339600211235 02/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายณรงค์ฤทธิ์ คำชัย 1331300153071 02/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเพชรรัตน์ โยลัย 1331300152121 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจารุพิชญา ผาหอม 1339600211677 10/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกัญญาพัชร โชติพันธ์ 1331300152236 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนิตยา คำดี 1331300152775 29/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงภิรัญญา บุญประชม 1331300152651 12/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนิรมล ภูชมชื่น 1468700070372 28/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพรกนก ไชยธรรม 1339600211260 04/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงฝ้ายคำ สุขโคตร 1331300152856 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอภิญญา อุตโพธิ์ 1339600215214 04/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงจิราพัชร ยาศรี 1331300151663 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงสุดารัตน์ จูมครอง 1331300151787 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงอรดา ราษฎร์นอก 1331300152198 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงวิดาวรรณ คงทวี 1339901037668 18/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงดารุณี เวียงคำ 1339600195213 30/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงปณิตา สุริพันธ์ 1339600199740 10/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงเกตน์นิภา สาริมุ้ย 1339600194616 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงฑิมพิกา ทวิกิจ 1339600203887 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 27 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด