แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์(โพธิ์ทองวิทยา) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสิทธิโชค กงล้อม 1331300147500 09/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีระพัฒน์ บุญปก 1339700039906 30/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพรชัยสี พิมพานุ 1348800038731 01/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนัฐพงษ์ สารภาพ 1339600132840 01/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวชิรวิทย์ เกษาหอม 1339700034424 01/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายคงเดช กีดกัน 1509966522607 18/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐพล ล้อมแก้ว 1339700038705 14/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอัครเดช นารี 1331300147763 29/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติพงศ์ บุญเสนอ 1100201894448 08/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพัตรพิมล สารภาพ 1339600140761 30/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงโชคมณี ศิรินัย 1331300146457 31/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจิรดา จันกง 1119600119471 04/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงขวัญพิชชา สืบลี 1331300146881 06/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสิริรัตน์ สุขบรรเทิง 1339900895555 12/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงณัฐริกา ป้องภา 1350101813614 26/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเมธาวี โยงกาศ 1339700040084 14/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงมริสา นาแถมนาค 1331300146392 20/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจิรภรณ์ คำโสภา 1331300146279 02/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกัญลญาพร แก้วรักษา 1331300147356 17/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงศิรประภา แซ่เติ๋น 1103400121140 07/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด