แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์(โพธิ์ทองวิทยา) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุทธิภัทร์ ปัดป้อง 1331300147941 07/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพุฒิพงศ์ กิ่งพิลา 1339700039396 27/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปรายประศิษฏ์ สิมมา 1331300148581 27/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพิทักษ์ ยอดเสาดี 1331300148646 06/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทยากร จันดาลุย 1339100060726 10/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรภัทร หาลาภ 1331300148743 24/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภาคภูมิ กิ่งบุตรโคตร 1331300149367 12/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอนุชิต คำโสภา 1430501547287 25/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอนุภัทร พูลทอง 1339700040556 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชุติกาญจน์ โสพัฒน์ 1339600165969 28/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอภิสรา บาศรี 1101801535164 18/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกัญญาวีร์ สารภาพ 1331300149448 04/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุดารัตน์ อาษานอก 1100201928971 16/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพลอยจรัส บุญปก 1331300148620 08/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงประกายวรรณ ธรรมวงษ์ 1331300148468 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนฤมล เชื้อลี 1331300148611 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกชกร จำนิล 1331300148328 06/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอนุศรา สารภาพ 1339600144198 22/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด