แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์(โพธิ์ทองวิทยา) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรเมธ แสนซื่อ 1329100036736 16/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพล สุขส่ง 1459901315659 01/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายประสิทธิ์ ดาดี 1339900986909 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชัยวัฒน์ อิญญาพงษ์ 1331300150802 30/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอาทิตย์ หงษ์อินทร์ 1331300149774 22/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพุทธชาติ พิงชัยภูมิ 1306200080343 11/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพิรดา วิลาวัลย์ 1331300150462 21/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงเสาวลักษณ์ ประสมเพชร 1339600171616 21/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงรัตนาพร ยาศรี 1229901268164 05/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุพัตรา ลีลา 1339700052147 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุดาภรณ์ ภักดี 1348600064584 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศิริกัลยา บุญเรียน 1339700051868 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด