แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์(โพธิ์ทองวิทยา) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวชิรวิชญ์ วรรณาหาร 1331300152732 23/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกรวิช พละศักดิ์ 1339901030698 05/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชิษณุพงศ์ แพงมา 1331300152180 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพสิษฐ์ โสรส 1339901053701 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนวัฒน์ ทองธุรี 1349901668242 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอานนท์ สุวรรณศร 1339700058226 02/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปุริมเทพ สารภาพ 1331300152686 16/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอภิวัฒน์ กุตเสนา 1339600213891 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปิยวัฒน์ ชาภักดี 1339600201922 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวงศกร คงชูศรี 1839902107428 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธนวัชร์ บุดดี 1339700056983 01/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพรรณธิภา สนิทแสง 1339901060031 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกัลยา สาระ 1339600220293 12/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงรัตนาวดี สมภักดี 1349901692313 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงปณิดา สิลิกิต 1339901058533 03/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงมิ่งขวัญ ลุนไชย 1339700054379 16/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศศิวิมล พังไกล 1331300152341 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปุณยวีร์ ลุนพันธ์ 1339600209435 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเกวลิน แก้วรักษา 1349901639633 01/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุทิดา อุตราช 1331300152376 28/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงสวรัติกาล จันโท 1339600208676 29/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงรุจยา พันธ์วิไล 1349901694588 21/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด