แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านปลาข่อ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศรัณยู นาคแท้ 1331300148115 20/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายตะวัน พูลสุข 1759900524014 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีรภัทร แก้วสุรีย์ 1339700052953 07/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนพกร เจนจัดทรัพย์ 1219800505993 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภิสันต์ คำภิไหล 1339700054328 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิตติชัย มีศรี 1339700055448 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงธนัสถา แสงกลิ่น 1601300085331 20/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด