แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองปลาเข็ง-กอไหล่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนวัฒน์ สายที 1104301217573 18/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพนธกร พันธ์งาม 1339901065548 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพีรพัฒน์ จันทร์ทรง 1331300152899 18/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกิตติศักดิ์ สายบุดดี 1339700053461 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเจษฎา บุญสาร 1331300152465 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกฤษติศัพน์ ศิริคำ 1103704529262 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุรชาติ สิงห์ซอม 1468700068971 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงดวงตะวัน แซ่ลิ้ม 5331300048881 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกนกวรรณ โยธานันต์ 1339600205235 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัฐชยา พลายงาม 1309801615376 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณิชาภัทร แพงมา 1339700053887 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปราริดา สิงซอม 1249900963489 28/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุนิดา สีมา 1339700057521 16/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณภัทร คำนึง 1339700057238 21/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชลดา วงษ์เศษ 1339700055324 16/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนันทศร ไชยราช 1347600042059 15/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงธมนวรรณ สมานพงษ์ 1331300152953 15/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงหนึ่งฤทัย ภูตะอินทร์ 1349901666223 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด