แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักขย่าใหญ่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุพจน์ บุญเรืองศรี 1339901027492 13/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิรภัทร แก้วจันดา 1102400231882 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกันตพงศ์ ขันชัย 1339600186851 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกิตติทัต บุญมา 1331300151108 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกิตติพงษ์ แม่นทอง 1331300151582 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัยภัทร เพ็ชรดี 1331300151698 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนวิชญ์ พันคำภา 1331300152503 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภานุวัฒน์ อนันต์ 1339700054557 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนาลักษณ์ ชาวสุรินทร์ 1331300152821 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวรวุฒิ บุญศรี 1339700055600 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอรอุมา คำกลิ่น 1331500120982 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐธิตา พันคำภา 1331300151167 29/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงศศิธรณ์ อ้อมแก้ว 1331300152155 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 0 ไม่รับ 13  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด