แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนงาม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเมธาสิทธิ์ มาลาศรี 1331300151558 30/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทรงสิทธิ์ กันภัย 1331300152813 13/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนกฤต โสมาพิมพ์ 1331300153143 17/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวฤนท์ชัย ฮงทอง 1347600043098 03/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายมาร์ค ชื่นกมล 1249900971252 22/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐพล นนทา 1339700058081 24/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปัณณวิชญ์ หมั่นจิต 1339700057432 11/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทินกร เพตาเสน 1339901084895 22/09/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงประภาสิริ นันทะบุตร 1339901071629 03/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงทรงอัปสร เมืองพวน 1331300151639 12/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชนบพร วรรณทวี 1339901081039 23/08/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด