แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหัวเหล่า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนพล ปะโพสังข์ 1331300152724 22/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภาณุวิชญ์ โสดา 1146800002744 24/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธัณย์ศรุต อิทธิกรกุลวัฒน์ 1102004163680 25/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปุญญพัฒน์ เลื่อนฤทธิ์ 1331300151434 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพิชญะ น้ำจันทร์ 1339700057874 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพุฒิพงศ์ เวียงคำ 1869900756569 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายฐานรัฐ สมสาร์ 1339901066838 21/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสุขใจ บัวลอย 1339901058886 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณัฐชุตา รันทม 1339700056771 17/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกันยารัตน์ อยู่ประเสริฐ 1730201489734 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกนกพร ดาดี 1339700058145 26/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงทิภักษณัญ คงโคตร 1339901048571 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสิริประภา โทกุล 1339700037342 08/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปัญญาพร จันทิวา 1339600210549 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกชพร คะหาญ 1331300152392 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 0 ไม่รับ 15  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด