แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดินดำเหล่าเสนไต้ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษดา สิมาขันธ์ 1331300146058 21/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายคณิศร กันทอง 1339900921556 16/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายฐานทัพ รองสุพรรณ 1199901094353 24/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนุกูล เบิดสูง 1339600121805 11/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพีระศักดิ์ ไกรษี 1331300147623 08/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวิศรุต สมหวัง 1339700038497 04/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรพีภัทร ภักดีแก้ว 1331300146791 19/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงธัญนันท์ สาระภาพ 1331300146481 02/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงนิธินันท์ รองสุพรรณ 1339700037458 13/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัฐนรี บุญปก 1339700034033 08/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงศุภิสรา สารภาพ 1100401325927 20/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนันทิพร จำปาพันธ์ 1331300146953 14/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสรัลนุช สืบพลาย 1717800038281 21/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอริยา เงาศรี 1331300147135 17/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชลิดา เนื้อทอง 1199600431270 31/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงณัฏฐธิดา รองสุพรรณ 1339700037636 24/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงประภัสษร วงศ์แก้ว 1909803146904 22/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอุมากรณ์ แสวงวงค์ 1339900913260 09/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงนันทภรณ์ อินทราช 1331300146368 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงธัญญารัตน์ คำแคว้น 1339900941182 13/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงสุภาภรณ์ สีหาภาค 1331300146384 17/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงกัญสุดา มานัส 1331300147534 23/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงชลิตา บัวงาม 1331300147798 01/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงปานทิพย์ สีดา 1331300146899 09/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงภูศณิษา นามบุตร 1339900923451 28/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด