แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดินดำเหล่าเสนไต้ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจักรพันธ์ ไชยประสงค์ 1339900944076 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกฤษดา พุ่มไม้ 1339900947580 05/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภานุวัฒน์ จุลแดง 1103100960090 21/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายรังสิมันต์ วรรณทวี 1129902090254 29/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเศรษฐพงศ์ เหล็กเพชร 1339700046813 24/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสรศักดิ์ สมอคำ 1331300148255 20/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจักรพงษ์ ไชยประสงค์ 1339900944084 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกมล ผลบัว 1339700039612 10/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายรวิษฎา สีดา 1339900983811 29/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวีรชน สายโน 1339700041307 11/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธนาคาร อ้มหอม 1339900982253 13/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายเชาวฤทธิ์ สีระพล 1331300149537 24/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพงศกร สุขอินทร์ 1103100996973 10/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายณรงค์ฤทธิ์ สิมาขันธ์ 1339900971723 16/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายสุพัฒน์ ศรีทา 1339700044322 26/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายทวีศักดิ์ เกตุแก้ว 1820501265741 13/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายณรงค์ศักดิ์ สิมาขันธ์ 1339900971715 16/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนฤนารถ ศรีมาคำ 1219901167104 08/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพิกุลแก้ว เหล่าศรี 1339700042923 09/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงบัณฑิตา วงค์ชะนะ 1339900980757 02/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงพิชาดา พรหมสมบัติ 1104700159101 09/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงพัชราพร แก่นงาม 1331300148671 02/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงชลธิชา บุญเอนก 1909803218484 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงเขมจิรา โพธิกุล 1339700043806 23/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงศรัญญา เบิดสูง 1331300148191 13/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงปราญาวี เสาเวียง 1331300149111 29/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงศิริญดา อาษาสุข 1339700041528 22/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงสุภาวิดา ชมชื่น 1331300148689 07/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงสุภาพร ราษี 1331300149090 24/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงอริสรา ขวัญคุ้ม 1349901547640 14/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กชายพีระศักดิ์ พิมพ์นนท์ 1339900921530 15/11/2549 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 31 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด