แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดินดำเหล่าเสนไต้ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนธร อินธิเดช 1339700051949 28/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรพัฒน์ บุญสาร 1118600047151 24/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชนะพล ยิ่งยง 1339901007238 12/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายตะวันฤทธิ์ สอใบ 1319200098458 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนากร นามเสาร์ 1339900990086 28/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัยภัทพ์ เมืองเงิน 1339901015869 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรภัทร พวงพันธ์ 1331300149642 19/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสุระทิน วิเศษผง 1331300150870 27/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายเตชินท์ อินทร์ศวร 1339700048107 11/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพรพิพัฒน์ รินรมย์ 1331300150888 14/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายณัฐพร แพงศรี 1339900999407 10/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธีรเดช อาษาสุข 1331300150047 20/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายกิตติพงษ์ สะอาด 1339900997897 30/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายเอกพจน์ อาษาสุข 1331300148166 08/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงรสธร รัตน์ไชยสง 1331300151281 29/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปาริตา คำแสนราช 1339901001663 25/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอัจฉริยา โชติฉันท์ 1100704070411 24/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสิริวรรณ จำปาพันธ์ 1339600182545 26/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสุธินี ดียิ่ง 1219901212606 18/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงภัคจิรา เนตรใส 1331300150853 04/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอริสรา พรหมสมบัติ 1339600189957 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงชวัลลักษณ์ สิมาขันธ์ 1339700049936 07/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงศิริวรรณ เมืองนาง 1103200164279 19/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงวรรณิภา กันทอง 1339700051507 02/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงสิรินทรา เพตาเสน 1331300149715 01/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงธรรญาพร พุฒทอง 1349901576275 25/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 24 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด